COMO FUNCIONA O AUXÍLIO-DOENÇA NO INSS

Este benefício é o mais solicitado no INSS, justamente por conta da sua nomenclatura, é comum haver pedidos de pessoas que têm alguma doença.

Porém, não é somente por ter uma doença que você tem direito, é necessário ser comprovada a incapacidade para trabalhar, pois o que o INSS realmente analisa na perícia médica é se você está ou não incapaz para o trabalho.

Por esse motivo é que esse benefício tem um índice maior de reprovação do que de aprovação, quando você vai fazer um pedido de auxílio, não recebe informações do que é preciso para que seja aprovado.

Além da comprovação da incapacidade, existem outras regras que devem ser observadas para verificar se você tem ou não direito ao benefício, ou seja, não basta estar impossibilitado de trabalhar em razão de má condição de saúde física ou psicológica, deve cumprir outros requisitos, sendo eles, cumprir a carência necessária e estar segurado no INSS, explicarei a seguir o que são e como cumprir esses requisitos.

1- O que é o auxílio-doença?

Se trata de um benefício pago pela Previdência Social para segurados que venham a ficar incapacitados para o trabalho de forma temporária por mais de 15 dias, quando cumpridos os requisitos da carência e qualidade de segurado.

O benefício será pago a partir do 16º dia de afastamento caso você seja empregado, pois nos primeiros 15 dias a empresa que deve lhe pagar.

Será pago a partir da data do início da incapacidade para os autônomos e facultativos.

A incapacidade para o trabalho será comprovada na perícia médica a ser realizada em agência do INSS, com laudos, atestados médicos e análise do perito.

Não é exigida a incapacidade para toda e qualquer atividade, mas somente para a atividade que você exerce habitualmente.

Como por exemplo: Empregada doméstica que está com problema na coluna e nos braços, não consegue se abaixar nem fazer muitos movimentos com os braços, com isso, não consegue fazer seu trabalho.

O valor do benefício irá depender dos salários de contribuição de cada um.

O benefício será mantido até você recuperar sua condição de trabalho, se for constatado que nunca mais terá condição para trabalhar, será aposentado por invalidez.

2- Quem tem direito ao auxílio-doença?

Os requisitos necessários para se ter a aprovação desse benefício por incapacidade temporária são, além da incapacidade, a carência e a qualidade de segurado, o cumprimento dos últimos dois deve estar presente na data de início da incapacidade.

Primeiro requisito: Carência

Carência é o número mínimo de contribuições que o segurado deve ter para ter direito a alguns benefícios, no caso do auxílio-doença, deve cumprir a carência de 12 meses.

Esses 12 meses devem ser sem intervalos, são necessários 12 meses seguidos, quando a incapacidade se der depois de já completa a carência mínima é que poderá ser aprovado o benefício.

Portanto, em 2 casos não é necessário cumprir essa carência para ter o auxílio aprovado.

O primeiro caso é quando se sofre acidente de qualquer natureza ou causa e em caso de doença profissional ou do trabalho.

No segundo caso, existe uma lista de doenças que independe a carência do segurado, nela estão as doenças:

  • tuberculose ativa;
  • hanseníase;
  • alienação mental;
  • neoplasia maligna;
  • cegueira;
  • paralisia irreversível e incapacitante;
  • cardiopatia grave;- mal de Parkinson;
  • espondiloartrose anquilosante;
  • nefropatia grave;
  • estado avançado da doença de Paget (osteíte deformante);
  • Síndrome da Imunodeficiência Adquirida — AIDS;
  • contaminação por radiação com base em conclusão da medicina especializada;- hepatopatia grave.

Apesar de não exigir carência, precisa da qualidade de segurado, que explico mais adiante.

Detalhes importantes:

A- Você ficou incapacitado, mas não tem a carência necessária, pode começar a pagar agora os 12 meses que precisa para ter direito?

Não, você não terá direito ao benefício por uma incapacidade iniciada anteriormente a sua filiação no INSS, nem anteriormente ao início das contribuições que caracterizam as 12 da carência para ter direito.

Porém, existem casos em que a pessoa tem uma doença a muito tempo, mas consegue trabalhar e viver normalmente, se essa doença vier a progredir e se agravar, deixando-a incapaz, terá direito ao benefício se cumpridos os outros requisitos, mesmo que a doença tenha se iniciado antes do início das contribuições.

O que importa é a data de início da incapacidade para o trabalho.

B- Contribuições em atraso não contam para carência no auxílio-doença.

Por exemplo: Você contribuiu de 06/2020 até 04/2021 (11 meses), após isso parou de contribuir.

Depois, lá no mês 08/2021 você vem a ficar incapacitado e decide pagar a contribuição 05/2021 atrasada para completar os 12 meses de carência.

Essa contribuição não vai ser válida para dar direito a esse benefício por ter sido feita em atraso, portanto, você não tem direito ao auxílio-doença.

Segundo requisito: Qualidade de segurado

Estar segurado no INSS significa dizer que você está amparado pela Previdência Social caso algum evento como a incapacidade temporária, incapacidade permanente, morte ou reclusão vier a acontecer.

Se você está contribuindo para o INSS, individualmente, de forma facultativa ou de carteira assinada, ou ainda, recebendo benefício por incapacidade ou salário maternidade, você está segurado.

Entretanto, existe o que chamamos de período de graça, que se trata do período em que você mantém a qualidade de segurado após parar de contribuir ou receber benefício.

O período de graça funciona na seguinte forma:

Segurado facultativo: Mantém a qualidade até 6 meses após a última contribuição.

Segurado individual ou CLT: 12 meses após a última contribuição.

Beneficiários: 12 meses após a cessação do benefício.

Hipóteses de aumento do período de graça:

  • Caso você tenha feito mais de 120 contribuições (10 anos) sem intervalo com perda da qualidade de segurado, terá o acréscimo de 12 meses no período de graça, totalizando 24 meses após a última contribuição.
  • Caso você tenha ficado involuntariamente desempregado e comprovar essa situação para o INSS, poderá ter o período de graça aumentado em 12 meses.

As formas de comprovar o desemprego involuntário são o comprovante de recebimento do seguro-desemprego ou inscrição no SINE buscando emprego.

Visto isso, temos que, se você acumular essas 2 hipóteses de aumento (+ de 10 anos seguidos de contribuição e desemprego involuntário), o período de graça pode chegar até a 36 meses após a cessação das contribuições.

Como pedir o auxílio-doença?

Se você completa todos os requisitos citados acima, deve estar se perguntando qual o próximo passo.

Caso não saiba identificar se completa os requisitos, recomendo que procure por profissional especializado em direito previdenciário, tenho certeza que poderá te ajudar!

Qualquer pessoa pode solicitar um auxílio-doença!

Através do telefone 135, basta ligar e informar que quer pedir o benefício, o servidor irá marcar uma perícia médica e te avisar da data, local e horário da perícia, o agendamento estará disponível no seu cadastro no site MEU.INSS para você verificar.

Outra forma é marcar a perícia pelo site do MEU.INSS, basta acessar o site meu.inss.gov.br, procurar por Agendar Perícia > Perícia Inicial > Preenche dados solicitados > Escolhe a agência do INSS > Escolhe data e hora se possível, e pronto, terá o protocolo do agendamento da perícia e demais informações.

Feito isso, é imprescindível o comparecimento na perícia médica marcada, se você não puder ir no dia, recomendo que você remarque, pois caso não compareça, o benefício de pronto será negado!

Após negado, só poderá marcar nova perícia depois de 30 dias.

Caso tenha interesse em um acompanhamento especializado, com todas as orientações do que deve ser feito, dos seus direitos, que faça o pedido para você e acompanhe todo o processo com excelência até a aprovação, pode contratar advocacia especializada nessa área.

4- Detalhes importantes sobre a perícia médica.

A etapa essencial para a aprovação ou não do auxílio-doença ou qualquer outro benefício por incapacidade é a perícia médica, isso porque é nela que um perito do INSS irá analisar se você está realmente incapaz para trabalhar e se precisa “se encostar”.

Nessa perícia, caso o perito entenda que você está temporariamente incapaz, aprovará o auxílio-doença, caso ele entenda que com seu problema você está permanentemente incapaz, ou seja, que nunca mais poderá trabalhar, ele irá te aposentar por invalidez, isso tudo baseado nos documentos médicos que você apresentar para ele.

O que não pode faltar na perícia médica:

  • Documento de identidade;
  • Carteira de trabalho, carnês e contracheques dos últimos pagamentos;
  • Laudos, atestados, receitas, relatórios e demais documentos médicos que possuir para comprovar sua doença ou acidente, com o diagnóstico e o CID (classificação da sua doença), além de informações dadas pelo médico de quanto tempo você deve ficar afastado do trabalho, qual o tratamento a ser realizado e se necessita de acompanhamento médico;
  • Data de afastamento do trabalho por declaração feita pela empresa, se empregado;
  • Chegar com 20 minutos de antecedência na agência;
  • Responder somente o que o perito perguntar;
  • Informar como o problema de saúde impede você de trabalhar.

Após realizada a perícia, o resultado não é imediato, pode demorar até mesmo algumas semanas para que você saiba se foi aprovado, é possível acompanhar pelo telefone 135 ou pelo site MEU.INSS.

Mesmo com tudo feito da forma correta, acontece com frequência de o INSS negar o benefício.

Pode acontecer porque o perito não constatou incapacidade para trabalhar, ou porque não foi identificada qualidade de segurado, ou por falta de carência.

Mas não é o fim, você pode buscar entender quais foram os motivos que o INSS usou para negar o benefício e analisar se isso realmente é o correto, ou se o INSS ignorou um direito seu.

Para isso, também pode consultar um escritório especializado nesses casos.

5 – O auxílio-doença foi negado? Saiba o que fazer.

Identificado que os fundamentos para a negativa do benefício por parte do INSS foram equivocados e que você tem sim direito ao auxílio, você tem 3 opções possíveis:

A- Pedido de reconsideração: Solicitar nova avaliação médica para reavaliação da incapacidade, nesse caso você poderá apresentar novos documentos médicos, mas que atestem os mesmos problemas.

O pedido de reconsideração pode ser feito em até 30 dias depois da comunicação do resultado da perícia.

B: Recurso administrativo: Essa é a possibilidade de pedir uma reforma na decisão do INSS, tendo em vista alguma irregularidade na decisão negativa.

Você pode apresentar as razões pelas quais você quer a reforma da decisão, razões essas que devem ser suficientes para que o INSS mude seu entendimento sobre o caso.

Neste ponto já é interessante buscar advogada para trabalhar no recurso, tendo em vista o conhecimento e experiência do que deve ser feito para que o INSS reforme a decisão e se é possível que a decisão seja reformada.

É possível entrar com recurso até 30 dias após a comunicação da decisão negativa, ou 30 dias após o pedido de reconsideração, se foi feito.

C: Ação na Justiça: Possibilidade de uma análise mais ampla e especializada do seu caso, passará por perícia judicial para constatação da incapacidade com peritos especializados na área da sua doença, os critérios da qualidade de segurado e carência serão profundamente analisados com base na lei.

Hoje em dia essa é a opção que mostra maior eficácia, justamente pela razão de que a análise do caso é mais aprofundada e justa.

Não se trata de um incentivo para que você entre na Justiça, é apenas um fato.

Você pode entrar judicialmente através de advogado de sua confiança ou com a Defensoria

Pública.

6- Auxílio cortado/cessado, o que fazer?

Primeiramente, é importante salientar que todo benefício por incapacidade temporária (auxílio-doença) tem uma data prevista para terminar no próprio resultado da perícia.

Isso é algo que muitos segurados não sabem e ficam surpresos quando vão no banco receber e simplesmente não há o que receber.

Certamente é uma situação que gera forte angústia para essas pessoas, as quais necessitam do benefício para suas necessidades básicas.

Todavia, é possível solicitar a prorrogação do benefício nos 15 dias que antecedem a data de cessação, ou seja, se o seu auxílio-doença tem previsão de cessação no dia 30, você tem do dia 15 ao dia 30 para pedir a prorrogação do benefício.

Para fazer esse pedido, você deve agendar uma “perícia de prorrogação”, terá que ir novamente à perícia médica no INSS para o perito decidir se você precisa ou não seguir recebendo.

Dito isso, temos o fato de que não é do conhecimento da maioria a data de cessação do auxílio e a possibilidade do pedido de prorrogação, então é muito comum o benefício ser cessado.

Outra situação que ocorre são os famosos “pente-fino” do INSS, quando convocam os beneficiários para uma perícia médica revisional, para revisar se ainda estão incapacitados para trabalhar.

É uma forma de o INSS não ficar pagando benefícios para pessoas que não precisam mais.

Todavia, nesses pentes-fino acontecem muitas injustiças, benefícios são cortados de pessoas que não tem a mínima condição de voltar ao trabalho.

Se uma dessas situações aconteceu com você, ainda é possível o restabelecimento do auxílio-doença, desde a data em que foi cessado!

Para buscar o restabelecimento do benefício é necessário ter documentos médicos que comprovem que na data em que foi cessado você estava incapaz, novamente você terá que passar por perícia médica, os pedidos de restabelecimento normalmente são judiciais.

Será reconhecido o direito ao auxílio-doença nos períodos em que você conseguir provar que estava incapaz.

Se desde a data de cessação até hoje você está incapaz pelo mesmo problema de saúde, o benefício será restabelecido e você deve voltar a receber, até a data em que deverá ser reavaliada sua incapacidade.

Ponto importante a ficar atento nesses casos é que só é possível o restabelecimento desde a cessação se o problema de saúde segue o mesmo, se você está com problema de saúde diferente, deve solicitar uma nova perícia para um novo benefício, observando se ainda está segurado.

3 DÚVIDAS FREQUENTES DOS CLIENTES EM NOSSO ESCRITÓRIO:

  • Tenho direito ao 13º salário recebendo auxílio-doença?

Resposta: SIM

  • O período em que fiquei recebendo auxílio-doença vai contar na minha aposentadoria?

Resposta: SIM, desde que intercalado com vínculos. De forma mais simples, deve ter trabalho ou contribuído para o INSS antes de começar a receber e depois que parar de receber, daí sim vai contar como tempo de contribuição e carência para aposentadoria.

  • Posso trabalhar enquanto espero o resultado do meu auxílio-doença?

Resposta: Não é o recomendado, pois como esse benefício é para pessoas que estão incapazes de trabalhar, se você trabalhar, estará informando para o INSS que tem condições, desta forma, o benefício provavelmente será negado.

7- Conclusão

Antes de solicitar uma perícia médica para análise do seu direito ao auxílio-doença, verifique se preenche os requisitos da incapacidade, carência e qualidade de segurado, caso contrário é perda de tempo você se deslocar até uma agência e criar esperanças de que terá um benefício.

Fique atento às situações que não exigem carência, mas de qualquer forma, terá que estar segurado no INSS.

Se o seu benefício por incapacidade foi negado, deve haver uma análise aprofundada dos motivos dessa negativa para verificar se foi justa, nos termos da lei. Se injusta, você deve procurar seus direitos.

É importante, se não imprescindível, a consulta com advogados especialistas em Direito Previdenciário em casos de benefício por incapacidade no INSS.

O AUTOR

agenciaprdx

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